차상위 본인부담경감대상자 신청 및 제출서류

1. 신청
 
1) 신청시기
 
① 희귀질환, 중증난치질환·증증질환자, 만성질환자 및 18세 미만인 자 등 본인이 조건에 부합된다고 생각하면 즉시신청 가능하다. 
 
② 다만, 건강보험 산정특례 종료일이 3월 이내인 경우에는 희귀질환, 중증난치질환·중증질환으로 신청이 불가하다.(만성질환 인정요건에 부합하는 경우 만성질환자로 신청이 가능)
 
- 산정특례를 재등록한 경우 즉, 기존 산정특례 종료일과 재등록한 산정특례 시작일이 같은 경우 신규신청시점으로 희귀질환, 중증난치질환성·중증질환자 자격이 인정된다. 
 
2) 신청인
 
차상위 본인부담경감 대상자 본인 또는 대리인 
 
- 대리인은 본인의 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지사업법에 따른 복지담당공무원
 
- 대리 신청 시, 본인과의 신분관계를 증명하는 서류(가족, 친족, 이해관계인인 경우) 또는 공무원임을 증명하는 신분증(사회복지담당공무원인 경우)을 제시할 것
 
3) 신청기관
 
보인 또는 대리인이 신청서 등 구비서류를 갖추어 거주지 관할 읍·면·동에 신청한다. 단, 주거가 일정하지 아니한 경우에는 실제 거주지역을 관할하는 읍·면·동에 신청한다.
 
4) 지역가입자 세대분리
 
차상위 본인부담경감 대상자 신청이 있는 경우, 국민건강보험법 시행령 제43조제2호에 따라 세대분리가 가능하다. 
 
세대분리는 공단 정관 및 업무처리요령이 정하는 바에 따르되, 신청이 있는 경우 본인부담경감한다. 
 
5) 제출서류
 
① 차상위 본인부담경감 신청서
 
② 필수 구비서류
 
ㄱ. 진단서 1부(지자체 접수일 기준으로 최근 3개월 이내 발급)
 
- (희귀질환, 중증난치질환·중증질환자) 건강보험 산정특례 등록이 인정요건이므로 진단서 제출 불필요. 다만, 인체면역결핍바이러스병 환자의 신규신청의 경우에 한하며, 진단서상 최종 진단인 경우에만 신청 가능(임상적 추정에 의한 진단서는 인정하지 않는다)
 
※ 인체면역결핍바이러스병은 건강보험 산정특례 등록대상에서 제외되므로 진단서 제출 대상이다. 
 
- (만성질환자) 신규신청·확인조사·종별변경의 경우, 진단서상 최종진단과 임상적 추정에 의한 진단 모두 인정
 
- (18세 미만인 자) 진단서 제출대상이 아님. 18세 미만인 자가 만성질환으로 치료 중이더라도 지자체에서는 18세 미만 아동으로 종별구분하여야 한다. 
 
- 소견서, 확인서는 진단서 대체 불가(인체면역결핍바이러스병과 만성질환으로 차상위 신규 신청 시나 확인조사, 종별변경 시 모드 인정하지 않음)
 
- 근로능력펑가용진단서는 기초생활보장수급을 신청하였으나 생계급여 또는 의료급여에서 탈락한 후, 차상위 만성질환으로 신규신청하는 경우에 한해서만 인정(이후, 질환 확인조사 시에는 인정하지 않음)
 
- 건강보험 산정특례에 등록되어 있는 정신질환, 중증치매에 해당하는 만성질환자는 진단서 제출을 생략할 수 있다(국민건강보험공단에 산정특례 등록여부 확인 후, 산정특례 미등록자인 경우 반송 처리)
 

Q) 만성질환자의 진단서 인정기준? A) 진단방법은 최종진단, 임상적 추정에 의한 진단 모두 인정하며, 치료내용에는 만 6개월 이상 치료 필요 여부가 확인되어야 한다.(6개월 이상임을 추정할 수 있는 경우 인정하고, 성형미용목적 등의 치료나. 급설기질환은 인정하지 않음) 단, 의료급여에서 정하는 11개 고시질환에 대해서는 6개월 이상의 치료기간 명시가 없는 경우에도 인정 가능하다.  ※ 갑상선의 장애, 당뇨병, 정신장애·행동장애, 신경계질환, 고혈압, 심장질환, 뇌혈관질환, 만성간질환, 기타 만성폐쇄성폐질환, 두개내손상, 뇌전증

 
ㄴ. 가족관계등록부 1부
세대별 주민등록표등본으로 부양의무자와의 관계를 확인할 수 없는 경우에 한함
 
ㄷ. 임대차계약서
 
주택을 임대하거나 임차하고 있는 자인 경우는 임대차계약을 제출하여야 한다. 임대차계약서 상의 확정일자 및 계약서 사실여부 확인을 위해서이다. 
 
③ 추가제출서류(해당자에 한하여 제출)
 
ㄱ. 제적등본(가족관계등록브의 증명서만으로는 부양의무자의 관계를 확인할 수 없는 경우에 한한다)
 
ㄴ. 군복무확인서, 가출확인서, 수용증명서
 
ㄷ. 월급명세서, 고용·임금확인서 등
 
ㄹ. 출입국사실증명서
 
ㅁ. 사용대차확인서
 
ㅂ. 재학증명서
 
2. 조사절차
 
본인 또는 대리인이 신청서 등 구비서류를 거주지 관할 시·군·구(읍·면·동)에 신청
 
→ 시·군·구는 지체 없이 신청세대 및 부양의무자의 소들 및 재산조사
 
→ 시·군·구는 신청세대 및 부양의무자의 소득재산 등에 대하여 조사를 실시한 후 부득이한 사유가 없는 한 그 결과를 신청일부터 30일 이내에 공단에 통보하여야 한다. 
 
→ 공단은 시·군·구로부터 조사 결과를 받은 후 차상위 종별과(희귀질환, 중증난치질환·중증질환, 만성질환) 진단서의 질환의 적정성 여부 등을 판단하여 인정 여부를 결정하고, 부득이한 사유가 없으면 7일 이내에 그 결과를 신청인에게 통보하여야 한다. 
 
3. 대상자 결정 통보
 
1) 결정기관 : 국민건강보험공단
 
2) 결정방법 : 시·군·구의 소득·재산 조사결과 및 진단서 등을 근거로 결정한다. 
 
3) 결정통보 : 공단은 부득이한 사유가 없으면 시군구로부터 통보받은 날부터 7일 이내에 인정여부를 결정하고 그 결과를 신청인에게 통보한다. 

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[참고자료]
- 보건복지부 발행 2024년 차상위 본인부담경감대상자 지원사업 안내