[복지] 근로 능력 있는 수급자와 근로능력판정, 근로능력평가, 자활사업

오늘은 근로능력판정제도 등에 대해서 포스팅합니다

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1. 근로능력판정제도의 개요
 
1) 기초생활수급자에게는 자활에 필요한 사업에 참가할 것을 조건으로 하여 생계급여를 지급할 수 있는데, 이는 근로능력이 없는 수급자의 최저생활을 보장하고 , 근로능력이 있는 사람은 근로를 통해 자활기회를 제공하려는 것이 목적이다. 
 
2) 기초수급자 및 수급권자 중 질병, 부상 또는 그 후유증으로 치료나 요양이 필요한 사람 중에서 근로능력이 없다는 판정을 받고자 하는 사람에 대하여 근로능력 유무를 판정하는 제도가 근로능력판정제도이다.
 
3) 의사상자, 국가유공자, 무형문화재, 북한이탈주민, 5·18민주화운동 관련자 등 타법에 의한 의료급여수급권자도 근로능력 유무를 판정하여 의료급여 1, 2종으로 구분한다.
 
2. 근로능력평가 개요
 
1) 근로능력평가 대상
 
① 법에서 근로능력이 있는 수급자의 나이는 18세 이상 64세 이하의 수급자를 말하는데, 국민기초생활보장법에 따른 생계급여 수급권자 및 의료급여법 제3조제1항제3호부터 8호에 의한 수급권자(의사상자, 국가유공자, 무형문화재, 북한이탈주민, 5·18민주화운동 관련자) 중 근로능력 없는 수급자에 해당하지 않는 자를 말한다. 
 
② 위 수급자 중에서 질병, 부상 또는 그 후유증으로 치료나 요양이 필요한 사람 중에서 근로능력이 없다는 판정을 받고자 근로능력평가 신청서, 근로능력평가용진단서, 진료기록지 사본 등을 시·군·구에 제출한 사람이 근로능력평가의 대상이 된다. 
 
2) 근로능력평가 항목
 
① 의학적 평가
 
국민연금공단에 근로능력평가 신청서, 근로능력평가용 진단서 및 진료기록지 사본 등을 검토하여 근로능력평가의 기준 등에 관한 고시의 의학적 평가기준에 따라 평가 대상 질환별로 단계를 결정한다. 
 
②활동능력 평가
 
ㄱ. 국민연금공단이 평가대상자에 대한 면담 또는 실태조사 등을 통해 근로능력평가의 기준 등에 관한 고시의 활동능력 평가기준에 따라 평가한다.
 
ㄴ. 활동능력평가는 의학적 평가 결과가 1~2단계에 해당하는 평가대상자에 대하여 실시한다. 
 
ㄷ. 활동능력 간이평가 결과 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우 `근로능력 없음`이 적용된다.
 
- 신체능력 평가항목 중 운동기능이 10점 이하이고 만성적 증상이 3점 이하인 경우

- 인지능력 평가항목 점수의 합이 13점 이하인 경우

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3. 의학적 평가
 
1) 의학적 평가의 목적
 
의학적 평가의 목적은 근로수행능력에 영향을 미치는 신체적 또는 정신적 질환이나 장애 정도를 평가하는데 그 의의가 있다. 
 
2) 의학적 평가의 적용범위 및 평가대상 질환
 
① 적용범위
국민기초생활보장법 및 의료급여법에 의한 수급권자 및 수급자에 대해 근로능력 판정을 위한 의학적 평가를 하는 때에 적용한다. 
 
② 평가대상 질환유형
근골격계, 신경기능계, 정신신경계, 감각기능계, 심혈관계, 호흡기계, 소화기계, 비뇨생식계, 내분비계, 혈액 및 종양질환제, 피부질환계 등 11개 질환군이 의학적 평갸대상이다.  
 
3) 평가방법
 
① 질병·부상 고착 평가
 
질병이나 부상의 의학적 상태가 2년 이상 호전 가능성이 없는 경우에 고착으로 평가하는데, 의학적 상태의 호전 가능성에 대한 판단은 질병 또는 부상의 특성, 중증도, 치료경과, 치료의 종결 가능성 등을 종합적으로 고려하여 판단한다. 
 
② 평가대상 질환별 단계는 근로능력평가의 기준 등에 관한 고시의 의학적 평가기준에 따라 결정한다.
 
③ 동일한 평가대상 질환유형 내에서는 1개의 질병만을 평가하며, 각기 다른 평가대상 질환유형별 질병이 2종류 이상이 있는 경우, 평가대상자의 근로수행능력에 영향을 크게 미치는 2개의 질병에 대해서만 평가를 실시한다.
 
다만, 다음의 평가대상 질환유형 내의 질병의 경우에는 별도 대상으로 보아 평가 가능하다. 
 
- 근골격계 질환유형 내 <상·하지> 및 <척추>
- 감각기능계 질환유형 내 <청각>, <평형> 및 <시각>
- 소화기계 질환유형 내 <간질환> 및 <위장질환>
- 피부질환계 질환유형 내 <피부질환> 및 <외모 및 결손질환>
 
④ 11개 평가대상 질환유형에 속하지 아니하더라도 질병이나 부상이 근로수행능력에 영향을 미쳐 평가가 필요하다고 판단되는 경우, 아래 평가 기준을 기초로 해당 질병이나 환자의 상태와 가장 근접한 평가대상 질환유형 중 한 개를 선택하여 그 단계를 평가할 수 있다.

단 계	평 가 기 준
1단계	근로수행능력에 지장을 줄 수 있는 질병이나 장애로 인한 증상이 있어 주기적인 치료 또는 관찰이 필요한 경우 근로능력에 지장을 줄 수 있는 질병이나 장애가 있어 주기적인 치료 중인 경우
2단계	근로수행능력에 지장을 줄 수 있는 질병이나 장애가 있어 지속적인 치료중이나 증상이 존재하는 경우
3단계	근로수행능력에 지장을 줄 수 있는 질병이나 장애가 있어 적극적인 치료에도 불구하고 근로수행능력에 제한이 따르는 경우
4단계	근로수행능력에 지장을 줄 수 있는 질병이나 장애가 있어 적극적인 치료에도 불구하고 근로수행능력에 상당한 제한이 따르는 경우

 
⑤ 국민연금공단은 의학적 평가 과정에서 지자체에서 의뢰된 평가대상 질환이나 질병 등과 다르게 평가할 필요가 있을 경우 다른 평가대상 질환 및 질병 등으로 평가할 수 있다.
 
⑥ 평가대상의 질병의 정도가 미약한 경우에는 "단계외"로 평가한다. 
 
4) 평가 결과 합산
 
2종류의 질병이 있는 경우 2종류의 질병 중 단계가 높은 질병의 단계보다 1단계 상향으로 평가한다. 
 
5) 의학적 평가 자문위원 활용
 
① 국민연금공단은 평가대상 질환의 상태 및 의학적 단계 결정, 질병·부상 고착 평가, 직접진단 등을 위해 의학적 평가 자문위원을 구성·활용하고 있다. 
 
② 제출된 근로능력평가 신청서, 근로능력평가용 진단서, 진료기록지 사본 등을 통해 정확한 의학적 평가가 어려울 경우 자문위원으로 하여금 직접진단을 할 수 있다. 
 
③ 의학적 평가 시, 다음 사항에 대한 보단 전문적인고 다양한 의견을 수렴하기 위하여 자문회의를 구성하여 운영할 수 있다. 
 
ㄱ. 의학적 평가기준의 문리적 해석만으로 의학적 평가 단계 결정을 하기 어려운 사항

ㄴ. 질병의 특성, 다른 지령과의 형평성 및 복합질환 등을 고려해야 하는 사항

ㄷ. 그 밖에 국민연금공단 이사장이 의학적 평가와 관련하여 심의에 부치는 사항
 
6) 자료보완 및 직접진단
 
① 자료보완 
 
ㄱ. 국민연금공단은 근로능력평가를 위해 전송된 서류를 최대한 이용하되, 심사과정에서 자료가 불충분하다고 인정되는 경우에는 시·군·구에 자료보완 요청이 가능하다.
 
ㄴ. 자료보완 시 주요 요청자료로는 아래와 같다.

- 환자병력 및 진료내역이 기록되어 있는 진료기록지 등
 
- 혈액검사 등 각종 검사결과지

- 초음파, CT 등 영상 자료

- 기타 의학적 평가 관련 단계를 결정하기 위한 자료
 
ㄷ. 자료보완의 처리기한은 원칙적으로 15일 이내로 하되, 자료의 성질, 확보의 난이도 등을 고려하여 국민연금공단에서 결정한다.
 
ㄹ. 시·군·구 평가 대상자가 보완내용을 이해하기 쉽게 기재하여 요청한다. 
 
ㅁ. 보완하는 자료가 의학적 자료임을 감안, 국민연금공단은 시·군·구에 자료보완을 요청함과 동시에 필요한 경우 평가대상자에게 자료보완 내용에 대해 직접 설명할 수 있다. 
 
ㅂ. 검사예약 대기 등으로 인해 불가피하게 제출기한 내에 자료를 보완하기 불가능한 경우에는 시·군·구에서 제출 기한을 연장 처리하고 이를 국민연금공단에 통보하여야 한다. 
 
ㅅ. 동행서비스를 실시한 평가대상자가 거동불편 등으로 보완자료 제출이 곤란한 경우, 평가대상자의 동의 및 위임에 따라 국민연금공단은 진료기록지 등 평가자료 발급 대행 서비스 제공이 가능하다. 
 
ㅇ. 보완요청 자료 접수 및 미제출시 처리 방법
 
- 자료보완 제출기한이 만료되었으나 보완이 되지 않는 경우 국민연금공단은 기한을 정하여 다시 보완을 시·군·구로 요청할 수 있다. 
 
- 2회의 자료보완 요청(제출촉구 포함)에도 불구하고 자료의 보완이 이루어지지 않은 때에는 평가 의뢰를 반려할 수 이ㅣㅆ다. 
 
② 직접진단
 
ㄱ. 국민연금공단은 제출된 서류만으로 정확한 의학적 평가가 어려울 경우 국민연금공단이 정한 자문위원으로 하여금 직접진단을 시행할 수 있다. 
 
ㄴ. 직접진단 대상
 
- 근로능력평가용 진단서에 기재된 질병 상태와 진료기록지 등의 상태가 서로 다른 경우
 
- 자문회의에서 직접 진단 평가를 요구하는 경우 등
 
ㄷ. 심사과정에서 직접진단이 결정되면 국민연금관리공단은 이를 시·군·구에 통보하고, 평가대상자에게 직접진단 대상자로 결정되었음을 안내한다. 국민연금공단은 직접진단 평가의 일시, 장소를 평가대상자 및 시·군·구에 통지하여야 한다.

ㄹ. 직접진단의 실시
 
- 국민연금공단은 직접진단을 위해 필요시 시·군·구(읍·면·동)에 협조를 요청할 수 있다. 
 
- 국민연금공단은 자문위원이 직접진단 평가대상자를 대면하여 질병상태를 확인할 수 있도록 조치한다. 
 
- 직접진단 완료 시 이를 시·군·구에 통보하여야 한다. 
 
- 직접진단 완료 시에도 이를 시·군·구에 통보하여야 한다. 
 
- 직접진단의 평가를 2회 이상 불응한 경우에는 평가의뢰를 반려할 수 있다. 

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[참고자료]
- 보건복지부 발행 근로능력 판정사업 안내 책자 (2024)