의료급여일수 연장승인 적용기준 및 선택의료기관, 조건부연장승인,연장불승인, 연간급여일수 차감

오늘은 의료급여일수 연장승인에 대해서 포스팅합니다

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의료급여제도란 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로서 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도이다.
 
그런데 의료급여제도의 혜택을 받는 수급자들 중 일부가 과다 진료를 받는 등, 제도의 오남용 문제가 발생할 수 있기에, 이에 대한 방지책으로 의료급여일수에 제한을 두게 된 것이다.
 
1. 의료급여일수 상한 적용 기준
 
1) 의료급여 상한일수
 
수급권자가 의료급여 기금의 부담으로 의료급여를 받을 수 있는 일수(상한일수)는 각 호와 같다. 
 
- 등록 중증질환, 등록 희귀·중증난치질환(결핵 포함) 각 질환별 연간 365일 
 
- 의료급여법 시행규칙 제8조의3제1항제2호에 따라 보건복지부장관이 고시하는 만성질환 각 질환별 연간 380일 
 
(만성고시질환 : 정신 및 행동장애, 신경계질환, 고혈압성질환, 간의 질환, 당뇨병, 기타만성폐쇄성폐질환, 대뇌혈관질환, 두개내손상, 갑상선의 장애, 심장질환, 뇌전중)
 
- 등록 중증질환, 등록 희귀·중증난치질환(결핵 포함) 및 만성고시질환에 해당하지 않은 질환에 대해서는 모두 합산하여 연간 400일 
 
2) 의료급여일수 산정방법
 
의료급여일수는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지의 입원일수, 투약일수, 투약없이 외래로 의료급여를 받는 경우의 급여일수를 합하여 산정한다. 
 
(예시 : A수급권자가 외래로 A의원에세 방문하여 7일 처방을 받아서 약국에서 7일치 약을 조제 받은 경우 : 7일(투약일수 7일)
 
다만, 다음의 경우 급여일수에 그 일수를 제외하고 산정한다. 
① 입원 중 입원한 의료급여기관에서 투약받는 경우 그 입원기간 중의 투약일수
② 동일 처방에 의하여 원내투약과 원외투약이 동시에 이루어지는 경우 중복되는 투약일수
③ 혈액투석 또는 복막투석을 받고 있는 만성신부전증환자와 장기이식을 받은 환자가 "국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙" 제5조제2항의 규정에 의한 필수적인 경구약제를 투여받은 경우 그 투약일수
④ 지역사회 일차의료 시범사업으로 1일에 진료와 교육상담이 동시에 이루어지는 경우 그 교육·상담일수
 
의료급여일수는 의료급여를 받는 날짜의 순서에 따라 산정한다. 
 
 
3) 급여일수 통보(시행규칙 제8조의5)
 
(가) 통보주체 : 건강보험공단
수급권자에게 우편 등을 통한 정기 통보
 
(나) 통보대상 및 통보횟수
- 수급권자의 급여일수가 180일 이상이 되는 경우 : 6월 중 1회
- 수급권자의 급여일수가 300일 이상이 되는 경우 : 매월 1회
 
(다) 통보내용
급여일수 연장승인이 필요한 수급권자는 등록 중증질환, 등록 희귀·중증난치질환(결핵 포함), 만성고시질환 및 기타 질환으로 구분하여 질환군별 상한일수를 초과하기 60일전부터 신청할 수 있다. 
 
시·군·구 의료급여 팀에서 발송한 의료급여일수 연장승인 신청서를 본인이 다니는 병원에서 받아 온 후, 거주지 주민센터 복지담당자에게 제출하여야 한다.
 
상한일수를 초과하여 의료급여를 받으면서 연장승인이나 선택의료급여기관 지정에 따른 승인을 얻지 않은 경우에는 건강보험수준의 본인부담률을 적용한다.(입원20%, 외래·약국30%)
 
2. 만성고시질환 연간급여일수 차감
 
만성질환자의 당해 연도 급여일수가 380일을 초과하였으나, 그 초과내역이 내년도 투약분으로 초과일수가 75일 이내인 경우 급여일수 연장이 아닌 내년도 급여일수 차감 적요한다.
 
3. 급여일수 연장승인 
 
1) 의료급여일수 연장승인 신청서 제출
 
수급권자(현재 선택의료급여기관 적용 중인 대상자 포함)가 연간 질환군별 상한 일 수를 초과하여 의료급여를 받아야 할 경우 "의료급여일수연장승인 신청서"를 관할 시·군·구청장 또는 읍·면·동장에게 제출한다. 
 
시설수급권자는 연장승인신청서를 작성하여 시설장에게 제출하고, 시설장은 연장승인신청서의 의견서란에 의견을 기재한 후 날인하여 시·군·구에 제출한다.
 
2) 연장승인신청 시기
 
수급권자는 연장승인신청을 질환군별  상한 일 수를 초과하기 60일 전부터 할 수 있다. 보장기관에서는 의료급여 상한일수를 초과할 것으로 예상되는 자에 대한 상한일수를 초과하기 전에 연장승인  신청을 할 수 있도록 전화 등을 통해 안내해 준다. 
 
3) 급여일수 연장승인 종류
 
의료급여일수 연장승인 후에는 아래와 같이 사용 가능 일수가 연장된다.
 
- 등록중증질환, 등록 희귀·중증난치질환(결핵포함)은 각 질환별 연간 365일 상한일수 도달 시 90일까지 1회 연장 가능(총455일)
 
- 만성고시질환은 각 질환별 연간 380일  상한 일 수 도달시 75일까지 1회 연장 가능(총 455일 )
 
- 상기질환에 해당하지 않은 질환에 대해서는 모두 합산하여 연간 400일 상한일수 도달 시 1회 90일, 2회 55일씩 총 2회 연장 가능(총 545일)
 
4. 연장승인신청서를 제출하지 않은 경우
 
연장승인신청서를 제출하지 않고 병원에서 진료를 받는 경우, 의료급여일수를 초과하는 부분에 해당하는 병원진료비와 약제비는 국민건강보험공단에 반환해야 한다. 즉, 의료급여일수 상한 일 수가 넘어서도 연장승인을 하지 않으면 의료급여 혜택이 아닌  일반 건강보험 수준에 본인부담률을 적용한다.
 
선택병원제가 적용되어서 다음 해부터 의료급여수급자가 1곳의 의원급 병원을 선택의료급여기관으로 지정하면, 어떤 질환으로 병원진료를 받기 위해서는 지정병원에서 의료급여 의뢰서를 받아 필요한 병원에 가야 적용된다. 즉, 지정병원이 A내과인데 B정형외과나 2차 종합병원 또는 3차 상급종합병원에서 진료를 받으려면   A내과서 의뢰서를 받아 B정형외과로 가야 의료급여 혜택을 받을 수 있다. 
 
그러므로 국민건강보험공단에서 의료급여일수 연장승인신청서를 제출하라는 우편물이 오면, 바로 거주지 주민센터 복지담당자에게 연락해서 자세한 내용을 알아보고, 연장승인신청서(주민센터비치)를 다니는 병원에 가져가면 의사가 작성해 주는데 이를 다시 주민센터 복지담당자에게 제출하면 된다.

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